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手把手教你识别和处理谵妄

发布时间:2023-12-07点击:622次

你的面前是一名65岁以上的病人,表现为易激惹、有攻击倾向,可能伤害到自己或他人,你该怎么办?假如,他/她说话颠三倒四,分不清时间、地点和身边的亲人,你该怎么办?再或者,他/她做出一些非常怪异的行为,比如试图在空气中抓什么,或异常安静,你又该怎么办?

我们可以想想,患者是否存在相关躯体方面的问题?

他可能发生谵妄了吗?

谵妄(delirium)是一种急性的意识障碍或认知改变,ICU和急诊的同仁们常常饱受病人突发谵妄带来的煎熬。谵妄不仅会增加药物的使用,造成医护人力等医疗成本的增加,还会延长病人的住院天数,提高了各种并发症的几率。许多谵妄患者的「ICU综合征」甚至可能会进一步发展,导致不可逆的精神方面疾病,或者给患者带来影响深远的阴影。

谵妄可以分为亢奋型谵妄、减退型谵妄及混合型谵妄。

?亢奋型谵妄:相信很多有经验的同行都不陌生。这种类型的谵妄很容易辨认:患者常表现为性格大变,焦躁不安,兴奋冲动,无端对别人发怒,或出现幻觉等。

?混合型谵妄:以上两种谵妄表现都具备。

值得注意的是,谵妄作为典型的器质性精神障碍,多是作为急重症的并发症出现。所以谵妄本身不可怕,可怕的是它背后的原发病,只要治疗得当,谵妄是完全可逆的,而早期识别及干预尤其重要。

当我们怀疑一名病人存在谵妄时,我们可以用一个非常简单的量表CAM来辅助确诊。它总共包括四项评估:

b)无法集中注意力;可以让病人从10开始倒数,或者倒数月份,比如数「12月,11月,10月,9月,8月,7月,6月,5月,4月,3月,2月,1月」,错了哪怕一个数字,此项即视为不通过。

c)妄想或不合逻辑的思考。

有些病人会答非所问,此时可以问病人3个问题:「你叫什么名字呀?」「你知道我是谁吗?」「你知道这里是哪里吗?」谵妄的病人可能会分不清白天黑夜,分不清自己身处在哪里。你只要觉得病人回答有一点儿不合逻辑的成分,则可以考虑判此项目不通过。

d)意识的改变包括了嗜睡、警觉性等等。

只有在病人第一、二项均不通过,合并有第三或第四项不通过,则可诊断为谵妄发作。

刚刚提到,谵妄病人需要早期评估识别病因,从而早期干预。然而,谵妄的发病机制非常复杂,诱因也非常复杂。笔者发现了一个可以记忆谵妄诱因的口诀,在这里特别分享给大家,那就是「IWATCHDEATH」。

I=Infection感染,比如肺炎、泌尿道感染等

W=Withdrawal戒断,比如醉酒、镇静药(尤其是苯二氮?类药物)、助眠药等

A=AcuteMetabolic急性代谢紊乱,比如电解质紊乱、脱水、肝衰、肾衰、酸中毒、碱中毒等

T=ToxinsDrugs中毒及药物的使用

C=CNSPathology中枢神经系统的疾病,比如卒中、癫痫、脑出血等

H=Hypoxia低氧,比如贫血、心衰、呼衰、低血压等

D=Deficiencies维生素B1和B12摄入不足

E=ocrine内分泌,比如甲状腺、低血糖、高血糖、甲状旁腺功能亢进、肾上腺功能不全

A=AcuteVascular急性血管病变,比如休克、高血压性脑病等

T=Trauma创伤,比如脑外伤、术后、跌倒后

H=HeavyMetals重金属,比如铅、水银中毒;还可以表示Hearing听力,如果看不见、听不见,病人也会感到恐惧。

这样是不是好记忆很多?但是,除了以上这些,还有很多常见的因素会引起谵妄。包括:

?Pain疼痛(非常常见且重要):任何引起病人痛苦的事物都可能诱发谵妄,尤其表达存在障碍的病人。医护人员应该密切观察病人的疼痛情况。

?Urinary/stoolretention尿潴留/便秘:笔者此前见过脑外伤术后的病人突然烦躁并发生谵妄,后来发现诱因为实习生做导尿护理后,忘记打开引流夹,导致病人严重尿潴留。

?BladderCatheters留置导尿:导尿管本身即可让病人感到痛苦,并发谵妄的诱因,其他各种留置管道同理。

?PhysicalRestraints约束:约束会增加病人恐惧和不适,也极易诱发谵妄。很多ICU把肢体约束作为预防拔管的措施,殊不知此举很容易诱发谵妄,又增加拔管风险,形成恶性循环。

?SleepDeprivation睡眠剥夺:比如,ICU里夜间也亮如白昼;医护人员进行操作时,常常会反复把病人惊醒;机器发出的噪音也可能会打扰病人的睡眠。

?IncreasedtimeinICU在ICU里的时间太长:也就是我们常说的「ICU综合征」。ICU特殊的环境会增加病人的恐惧,其他病人的去世、呻吟,远离亲友等原因都会升高患者发生谵妄的风险。

那么了解了谵妄的诱因之后,如何管理谵妄情况就一目了然了。

我们先把导致病人谵妄的原因分为三大类:疾病、药物和心理,然后逐个击破。

疾病方面,我们需要控制感染;纠正水液电解质,平衡酸碱代谢;治疗卒中、脑出血等中枢系统的原发疾病;纠正低氧,治疗贫血、心肺系统原发病;积极补充维生素B1和B12;纠正糖代谢紊乱或其他内分泌疾病;积极治疗血管病变、外伤;排查重金属中毒;以及,积极止痛;观察并及时缓解尿潴留和便秘情况;必要时,撤除不需要的管道。

作为住院患者谵妄的一个很常见的诱因,药物因素尤其值得广大医护人员留意。我们用一个口诀方便大家记忆——「AcuteChangeinMS」,MS指的就是Mentalstatus。

对于住院病人发生的谵妄来说,调整用药是医护人员立即可以执行、排查、控制状况的方法,故而掌握谵妄病人用药管理非常重要。

最后是心理、精神因素。以ICU患者为例,他们面对着骤变的环境,陌生的医护人员,痛苦的疾病及治疗过程,昼夜不分的时间,各种嘈杂的声音,以及死亡的威胁,无论是自己的还是邻床的。他们此时内心充满恐惧,整个世界对于他们来说处于一种失控且混乱的情况。

对于病人来说,最最重要的护理方案是三个字:定向感。

a)条件允许的话,让家属把病人的眼镜或助听器带来还给病人,并清晰、平静地告诉他:我是谁,是你的医生/护士,让他熟悉你。你现在在医院,现在是XX年XX月XX日上午/下午几点。病人有时昼夜不分,尤其是ICU这种一直灯火通明的环境,我们在夜晚尽量把灯光调暗,在病人意识混乱时要纠正他:「现在是白天(或者晚上),你现在可以坐一会儿(或者应该睡觉了)。」

条件允许的话,直接将病人移到看得到钟的地方,或者看得到窗外的地方,或者给他一个指示牌,告诉他时间和日期,以增加时间的定向感。

b)要充分保证病人的睡眠。积极治疗原发病及疼痛的同时,医护人员进行医疗操作的时间应集中化;条件允许的话,移走或调低周围的噪音设备等;医护人员手脚放轻,避免那些会惊醒病人的举动;与谵妄病人讲话时,要尽可能保证语气平静,不要一惊一乍地吓到他们,同时也不要随意更换谵妄患者周围环境。可以让家属把他家里一直盖的被子拿来,或者将家里的装饰或照片拿来。这些都可以改善患者的环境定向。

c)条件允许的话,可以固定一名护士来照顾一名谵妄患者,让他增加熟悉感。或者找某种病人熟悉的东西,比如照片,放在他床边给他看看。这时候,家属的参与至关重要,因为家属可以增加病人安全感,并且可以引导病人「回忆」起来。(社交环境定向感)

d)医护人员应合理使用约束手段,比如选择乒乓球手套或躯干约束,在约束方面多想一些点子,尽量避免四肢约束这类简单粗暴的方法「绑」病人。允许病人在安全的情况下进行一些活动,如抓痒或自由调整体位等。对于谵妄病人来说,他们有时需要的不是「休息」,不是「快点儿睡着」,因此不要急着把他们「放倒」、让他们「躺下」,错误的指令有时反而适得其反。要明白,他们需要的其实是对自己的一种掌控感。(自我定向感)

相信在这些措施的帮助下,患者的谵妄可以得到有效的控制,进而最大程度地减少不良预后。

自:医脉通精神科

参考文献:

1.[J].AustralianJournalofAdvancedNursing,2003.

2.RhondaJohnstone,RecognitionandscreeningofDelirium,DementiaandDepression-Aselflearningguide,GNC(C)andthe3D’sandLeastRestraintProjectTeam,2005

3.AnandA,[J].Medicine,2013,41(1):39-42.

4.刘哲宁.精神科护理学[M].人民卫生出版社,2013.

5.李佳玟,徐丽珍,谢艳玉,简素玉.加护病房病患谵妄之成因与治疗[J].临床药学,2010.



参考资料